Inschrijven

Graag ontvangen wij nieuwe praktijkbezoekers.
Leest u aandachtig onze praktijkregels en neemt u onze actuele tarieven door, zodat u niet voor verrassingen komt te staan. U dient onderstaand formulier volledig in te vullen om u in te schrijven. Wij nemen dan contact met u op.

Inschrijven (onzichtbare) beugel

Burger Service Nummer (BSN)
Gelieve in te vullen
Achternaam
Gelieve in te vullen
Voorletters/voorvoegsel
Gelieve in te vullen
Voornaam
Gelieve in te vullen
Geslacht
Gelieve in te vullen
Geboortedatum
Gelieve in te vullen
Adres
Gelieve in te vullen
Postcode
Gelieve in te vullen
Woonplaats
Gelieve in te vullen
Telefoon priv├ę
Gelieve in te vullen
Telefoon werk
Invalid Input
Mobiel
Invalid Input
E-mailadres
Gelieve in te vullen
Zijn er tandheelkundige problemen?
Gelieve in te vullen
Zijn er medische bijzonderheden?
Gelieve in te vullen
Weke mondzorgpraktijk verzorgt de algemene tandheelkunde bij u?
Gelieve in te vullen
Hoe lang geleden was uw laatste periodieke controle?
Gelieve in te vullen
Wat zijn uw wensen ten aanzien van het orthodontisch reguleren van uw gebit? Gaat uw voorkeur uit naar brackets ( blokjes/slotjes) of Invisalign ( onzichtbare beugel)
Gelieve in te vullen
Heeft u geïnformeerd naar wat u verzekering vergoedt aan orthodontie en kunt daar alvast iets over aangeven
Gelieve in te vullen
.