Inschrijven

Graag ontvangen wij nieuwe praktijkbezoekers.
Leest u aandachtig onze praktijkregels en neemt u onze actuele tarieven door, zodat u niet voor verrassingen komt te staan. U dient onderstaand formulier volledig in te vullen om u in te schrijven. Wij nemen dan contact met u op.

Inschrijven (onzichtbare) beugel
Burger Service Nummer (BSN) (*)
Gelieve in te vullen
Achternaam (*)
Gelieve in te vullen
Voorletters/voorvoegsel (*)
Gelieve in te vullen
Voornaam (*)
Gelieve in te vullen
Geslacht (*)
Gelieve in te vullen
Geboortedatum (*)
Gelieve in te vullen
Adres (*)
Gelieve in te vullen
Postcode (*)
Gelieve in te vullen
Woonplaats (*)
Gelieve in te vullen
Telefoon priv├ę (*)
Gelieve in te vullen
Telefoon werk
Invalid Input
Mobiel
Invalid Input
E-mailadres (*)
Gelieve in te vullen
Zijn er tandheelkundige problemen? (*)
Gelieve in te vullen
Zijn er medische bijzonderheden? (*)
Gelieve in te vullen
Weke mondzorgpraktijk verzorgt de algemene tandheelkunde bij u? (*)
Gelieve in te vullen
Hoe lang geleden was uw laatste periodieke controle? (*)
Gelieve in te vullen
Wat zijn uw wensen ten aanzien van het orthodontisch reguleren van uw gebit? Gaat uw voorkeur uit naar brackets ( blokjes/slotjes) of Invisalign ( onzichtbare beugel) (*)
Gelieve in te vullen
Heeft u geïnformeerd naar wat u verzekering vergoedt aan orthodontie en kunt daar alvast iets over aangeven (*)
Gelieve in te vullen
(*)
Invalid Input