Inschrijven

Graag ontvangen wij nieuwe praktijkbezoekers.
Leest u aandachtig onze praktijkregels en neemt u onze actuele tarieven door, zodat u niet voor verrassingen komt te staan. U dient onderstaand formulier volledig in te vullen om u in te schrijven. Wij nemen dan contact met u op.

Inschrijven (onzichtbare) beugel
Burger Service Nummer (BSN)(*)
Gelieve in te vullen
Achternaam(*)
Gelieve in te vullen
Voorletters/voorvoegsel(*)
Gelieve in te vullen
Voornaam(*)
Gelieve in te vullen
Geslacht(*)
Gelieve in te vullen
Geboortedatum(*)
Gelieve in te vullen
Adres(*)
Gelieve in te vullen
Postcode(*)
Gelieve in te vullen
Woonplaats(*)
Gelieve in te vullen
Telefoon priv├ę(*)
Gelieve in te vullen
Telefoon werk
Invalid Input
Mobiel
Invalid Input
E-mailadres(*)
Gelieve in te vullen
Zijn er tandheelkundige problemen?(*)
Gelieve in te vullen
Zijn er medische bijzonderheden?(*)
Gelieve in te vullen
Weke mondzorgpraktijk verzorgt de algemene tandheelkunde bij u?(*)
Gelieve in te vullen
Hoe lang geleden was uw laatste periodieke controle?(*)
Gelieve in te vullen
Wat zijn uw wensen ten aanzien van het orthodontisch reguleren van uw gebit? Gaat uw voorkeur uit naar brackets ( blokjes/slotjes) of Invisalign ( onzichtbare beugel)(*)
Gelieve in te vullen
Heeft u geïnformeerd naar wat u verzekering vergoedt aan orthodontie en kunt daar alvast iets over aangeven(*)
Gelieve in te vullen
Captcha(*)
Invalid Input